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Neuropathische Schmerzen und medizinisches Cannabis
Schmerz wird beschrieben als "eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschäden verbunden ist" (Raja et al., 2020). Das Gefühl des Schmerzes ist zwar unwillkommen, aber von entscheidender Bedeutung, da es signalisiert, dass etwas nicht in Ordnung sein könnte und man etwas dagegen tun sollte. Das Schmerzempfinden ist mit der Aktivierung von Rezeptoren in den primären afferenten Fasern (Axone sensorischer Neuronen) verbunden, zu denen die unmyelinisierte C-Faser und die myelinisierte Aσ-Faser gehören. Diese Rezeptoren bleiben in der Homöostase inaktiv und werden im Falle einer Schädigung oder eines potenziell schädigenden Reizes aktiviert und senden die Signale an das Rückenmark oder das Gehirn.
Die bereits erwähnten somatosensorischen Rezeptoren sind Teil des somatosensorischen Systems, über das wir Berührung, Druck, Schmerz, Temperatur, Position, Bewegung und Vibration wahrnehmen. Der Prozess beginnt mit einem Reiz, der von den somatosensorischen Nerven empfangen wird, der dann an den Thalamus weitergeleitet wird und dann zur Großhirnrinde gelangt. Dieser Signalfluss kann durch Läsionen und Krankheiten gestört werden, was zu einer abnormalen Signalverarbeitung im Rückenmark und im Gehirn und damit zu einem Funktionsverlust oder einer starken Funktionseinschränkung führt; in einigen Fällen entstehen als Folge der Läsion Schmerzen, ein Zustand, der als neuropathischer Schmerz bekannt ist.
Für neuropathische Schmerzen gibt es verschiedene Definitionen, aber die am meisten akzeptierte ist der Schmerz, der durch eine Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems verursacht wird, ein chronischer Zustand ist und die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigt. Die Ursachen für neuropathische Schmerzen können sowohl physische Ereignisse als auch zugrunde liegende Krankheiten sein, wie z. B.:
- Autoimmunerkrankungen (Multiple Sklerose, Parkinson), Stoffwechselprobleme (diabetische Neuropathie), Infektionen (Gürtelrose und postherpetische Neuralgie)
- Nervenverletzungen durch Traumata oder Operationen, einschließlich postherpetische Neuralgie, Trigeminusneuralgie, diabetische Neuropathie und chronische Schmerzen nach einem Schlaganfall (zentraler Poststroke-Schmerz)
Im Gegensatz zu entzündlichen Schmerzen, die durch chemische Veränderungen am Ort der Entzündung hervorgerufen werden, sind neuropathische Schmerzen auf eine Nervenschädigung zurückzuführen, was für Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung ist.
Referenzen
- Raja, S.N., Carr, D.B., Cohen, M., Finnerup, N.B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F.J., Mogil, J.S., Ringkamp, M., Sluka, K.A., Song, X.-J., Stevens, B., Sullivan, M.D., Tutelman, P.R., Ushida, T. und Vader, K. (2020). Die überarbeitete Schmerzdefinition der International Association for the Study of Pain: Konzepte, Herausforderungen und Kompromisse.
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- Campbell, J.N. und Meyer, R.A. (2006). Mechanisms of Neuropathic Pain.Neuron,52(1),pp.77-92.doi:https://doi.org/10.1016/j.neuron.2006.09.021.
Zu Cannabinoiden und neuropathischen Schmerzen
Mechanismen und Pathophysiologie
Chronische neuropathische Schmerzen treten häufiger bei Frauen auf (8 % gegenüber 5 % bei Männern) und bei Patienten über 50 Jahren. Zu den betroffenen Körperregionen gehören in der Regel der untere Rücken und die unteren Gliedmaßen, der Nacken und die oberen Gliedmaßen, wobei die häufigste Ursache für chronische neuropathische Schmerzen lumbale und zervikale Radikulopathien sind (Erkrankungen, bei denen eine Nervenwurzel eingeklemmt oder komprimiert wird). Die Patienten können eine ganze Reihe von Symptomen verspüren, die von brennenden und elektrisierenden Empfindungen bis hin zu Schmerzen bei nicht schmerzhaften Reizen (z. B. bei leichter Berührung) reichen; die Symptome sind hartnäckig und neigen dazu, chronisch zu werden und weniger auf Schmerzmittel zu reagieren.
Neuropathische Schmerzen können grob in zwei Haupttypen eingeteilt werden: zentrale und periphere Schmerzen. Zentrale neuropathische Schmerzen oder einfach nur zentrale Schmerzen entstehen durch Läsionen oder Krankheiten, die das zentrale Nervensystem (ZNS) betreffen
Betroffene Regionen im Zentralnervensystem:
Gehirnregionen:
- Zentrale somatosensorische Bahnen
- Thalamus
- Pontine und medulläre Teile des Hirnstamms
Regionen des Rückenmarks:
- Verschiedene Segmente, die von Verletzungen oder spezifischen Krankheiten betroffen sind
Periphere neuropathische Schmerzen sind auf Störungen des peripheren Nervensystems zurückzuführen, die vor allem kleine, nicht myelinisierte C-Fasern und myelinisierte A-Fasern, nämlich die Aβ- und Aδ-Fasern, betreffen.
Periphere neuropathische Schmerzen treten weltweit immer häufiger auf, was auf die alternde Bevölkerung, die zunehmende Häufigkeit von Diabetes mellitus und die steigende Zahl von Krebserkrankungen zurückzuführen ist, die alle sensorischen Fasern betreffen. Diese Art von neuropathischen Schmerzen kann je nach ihrer Verteilung in zwei Hauptkategorien unterteilt werden: generalisiert oder fokal.
Generalisierte periphere neuropathische Schmerzen haben typischerweise eine symmetrische Verteilung und sind auf Erkrankungen wie z. B.:
- Diabetes mellitus und Prädiabetes: Assoziiert mit metabolischen Störungen.
- Infektionskrankheiten: Hauptsächlich HIV-Infektion und Lepra.
- Chemotherapie: Führt zu Nervenschäden, die alle sensorischen Fasern betreffen.
- Immun- und Entzündungskrankheiten: Wie das Guillain-Barré-Syndrom.
- Vererbte Neuropathien und Kanalopathien: Zum Beispiel die vererbte Erythromelalgie, eine Erkrankung, die durch eine Verstopfung der Blutgefäße mit anschließender Hyperämie und Entzündung gekennzeichnet ist.
Fokale periphere neuropathische Schmerzen entstehen durch Läsionen oder Krankheiten, die einen bestimmten Bereich des peripheren Nervensystems betreffen. Häufige Ursachen sind:
- Chirurgie oder Trauma: Nervenschäden bei chirurgischen Eingriffen oder durch physische Traumata können zu chronischen neuropathischen Schmerzen führen. Zu dieser Kategorie gehören Zustände wie Phantomschmerzen, die häufig nach einer Amputation auftreten.
Der Hauptmechanismus, der den Schmerzen bei posttraumatischen Nervenverletzungen zugrunde liegt, wird mit ektopischen Impulsen in Verbindung gebracht, die an der Stelle der Nervenverletzung oder im Spinalganglion (DRG) entstehen. Dies wird durch die vorübergehende Schmerzlinderung nach der chirurgischen Entfernung von Neuromen (neurale Sprossen, die sich am proximalen Ende eines durchtrennten Nervs entwickeln) und peripheren Nervenblockaden bestätigt.
Übersichtstabelle über periphere neuropathische Schmerzen
| Kategorie | Beschreibung | Beispiele/Bedingungen |
|---|---|---|
| Verallgemeinerte Verteilung | Symmetrische Verteilung von neuropathischen Schmerzen, die mehrere Bereiche betreffen. | - Diabetes mellitus, Prädiabetes- HIV-Infektion, Lepra- Chemotherapie-induzierte Neuropathie- Guillain-Barré-Syndrom- Vererbte Erythromelalgie |
| Focal Distribution | Lokalisierte neuropathische Schmerzen aufgrund von spezifischen Nervenschäden oder -läsionen. | - Postoperative Nervenverletzungen- Traumatische Nervenverletzungen- Phantomschmerzen nach Amputation- Neurome, ektopische Impulse an der Verletzungsstelle |
Cannabinoid-Therapeutika bei chronischen neuropathischen Schmerzen
Obwohl neuropathische Schmerzen (NP) weit verbreitet sind, beschränken sich die derzeit verfügbaren Behandlungen auf die Symptomkontrolle. Dennoch erfährt nur einer von drei Patienten eine deutliche Schmerzlinderung. Es stehen sowohl pharmakologische als auch nicht-pharmakologische Ansätze zur Verfügung.
Die Tabelle gibt einen Überblick über die empfohlenen pharmakologischen Therapien
| Behandlungslinie | Medikamentenklasse | Beispiele | Anmerkungen |
|---|---|---|---|
| Erste Zeile | Trizyklische Antidepressiva (TCAs) | Amitriptylin | |
| Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRIs) | Duloxetin, Venlafaxin | ||
| Gabapentinoide | Gabapentin, Pregabalin | ||
| Zweite Zeile | Schwache opioide Analgetika | Tramadol, Tapentadol | Nur periphere NP |
| Zweite Linie (pharmakologisch) | Topische Mittel | Lidocain-Pflaster, Capsaicin-Pflaster | Nur periphere NP |
| Dritte Linie | Starke Opioide | Morphin, Oxycodon | Zentrale und periphere NP |
| Dritte Linie | Botulinumtoxin Typ A (BoNTA) | - | Nur periphere NP |
| Trigeminusneuralgie (TN) | Erste Wahl | Carbamazepin, Oxcarbazepin |
Herausforderungen und Unzulänglichkeiten:
- Hohe Versagensraten bei den derzeitigen Medikamenten, was den Bedarf an wirksameren Behandlungsmöglichkeiten verdeutlicht.
- Medikamente wirken in erster Linie auf die Symptome und nicht auf die Ursachen der NP.
Vorteile:
- Pharmakologische Therapien bieten für einige Patienten einen nicht-invasiven Ansatz zur Behandlung von NP.
- Eine Vielzahl von Medikamentenklassen bietet die Möglichkeit, die Behandlung an die individuellen Bedürfnisse und die Verträglichkeit anzupassen.
Nicht-pharmakologische therapeutische Optionen:
- Interventionelle Therapien: Nervenblockaden, Steroidinjektionen und Neurostimulation zur Modulation von Schmerzsignalen.
- Physikalische Therapien: Massage, Ultraschall, TENS und Bewegungstraining können das Schmerzempfinden und die Funktion verbessern.
- Psychologische Therapien: Kognitive und Verhaltenstherapie (CBT) sowie andere psychologische Interventionen, die den Patienten helfen, mit den emotionalen Auswirkungen chronischer Schmerzen umzugehen.
In den letzten zehn Jahren hat das Interesse an der Verwendung von Cannabis und Cannabinoiden zur Behandlung neuropathischer Schmerzen erheblich zugenommen, insbesondere an der Verwendung von synthetischen Cannabinoiden, die nur Tetrahydrocannabinol (THC) enthalten, und von medizinischen Extrakten, die eine Kombination aus THC und Cannabidiol (CBD) enthalten.
Studien deuten darauf hin, dass Cannabinoidrezeptoren, insbesondere CB1 und CB2, eine Rolle bei der Modulation neuropathischer Schmerzen spielen, da die Aktivierung dieser Rezeptoren zu einer Hemmung der Schmerzreaktion führt. Diese schmerzlindernde Wirkung könnte auf die Interaktion von Endocannabinoiden, den natürlichen Cannabinoiden des Körpers, mit verschiedenen anderen Rezeptorsystemen zurückzuführen sein, die an der Schmerzwahrnehmung beteiligt sind. Dazu gehören Gamma-Aminobuttersäure- (GABA), serotonerge, adrenerge und Opioid-Rezeptoren, die alle von gängigen Medikamenten angesprochen werden, die bereits zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden.
Cannabinoide:
THC:
- Reduziert die Symptome chronischer neuropathischer Schmerzen (Allodynie und Hyperalgesie) - wirkt auf CB1R- und CB2R-Rezeptoren, reduziert die Freisetzung von Neurotransmittern (Glutamat), TRPM8-Antagonist, TRPA1-Agonist.
- Hemmt die COX-2, was zu einer Erhöhung des AEA-Spiegels (Anandamid) und einer Verringerung der Prostaglandine (die an entzündlichen Schmerzen beteiligt sind) führt.
- Kann psychoaktive Nebenwirkungen wie Angstzustände, Desorientierung und Verwirrung verursachen (insbesondere bei hohen Dosen).
CBD:
- Erhöht die mechanische und thermische Schmerzschwelle.
- Wirkt möglicherweise durch Erhöhung des AEA-Spiegels aufgrund von FAAH-Hemmung und TRPV1-Agonismus.
- Kann die CB1R-Expression in Schmerzmatrixregionen verringern.
CBN und CBC:
- Kann auch eine Rolle bei der Schmerzlinderung spielen (CBN als CB2R-Agonist, CBC hemmt Cyclooxygenase)
Andere Cannabis-Verbindungen:
- Terpene:
- Beta-Caryophyllen (CB2R-Agonist) reduziert nozizeptive Hyperalgesie und mechanische Allodynie, verringert die Mikroglia-Reaktivität und die Entzündungsreaktion.
- Beta-Myrcen und Alpha-Pinen können auch entzündungshemmende Eigenschaften haben.
- Flavonoide:
- Sie haben entzündungshemmende Eigenschaften und können die Freisetzung von entzündungsfördernden Zytokinen verringern.
Studien:
- Studien mit isoliertem CBD und THC zeigten eine gewisse Wirksamkeit bei der Linderung neuropathischer Schmerzen bei Ratten.
- Studien mit ganzem Cannabisextrakt (einschließlich CBD und THC) waren bei der Schmerzlinderung bei Ratten wirksamer als isolierte Cannabinoide.
- Sativex® (oromukosales Spray mit 1:1 CBD:THC) war bei der Behandlung chronischer neuropathischer Schmerzen wirksamer als synthetisches THC (Dronabinol) in Studien am Menschen.
- Eine Studie, in der Sativex® eingesetzt wurde, zeigte bei Patienten mit neuropathischen und gemischten Schmerzen eine Abnahme der Schmerzintensität und eine Verbesserung des Wohlbefindens der Patienten (einschließlich einer Verringerung von Stress, Depressionen und Angstzuständen).
- Der Cannabiskonsum kann dazu führen, dass der Bedarf an Opioiden zur Schmerzbehandlung deutlich sinkt oder ganz wegfällt.
Wichtige Punkte:
- Der Entourage-Effekt: Die synergistische Wirkung mehrerer Cannabisverbindungen kann wirksamer sein als isolierte Cannabinoide.
- Es sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich, insbesondere hochwertige klinische Studien.
- Es können unerwünschte Wirkungen auftreten, die meist leicht bis mittelschwer sind und mit der THC-Dosis zusammenhängen (trockener Mund, Schwindel, Müdigkeit). Psychoaktive Wirkungen sind weniger häufig.
Referenzen
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Klinische Studien
| Titel der Studie | URL der Studie | Status der Studie | Bedingungen | Studienart | Standorte |
|---|---|---|---|---|---|
| Cannabinoide Wirkungen auf das System zur Schmerzmodulation | https://clinicaltrials.gov/study/NCT02560545 | UNBEKANNT | Neuropathische Schmerzen | INTERVENTIONELLE | Schmerzinstitut, Tel Aviv Medical Center, Tel Aviv, Israel |
| Wirkung von Cannabinoiden auf Schmerzen bei Patienten mit Fabry-Krankheit | https://clinicaltrials.gov/study/NCT04820361 | RECRUITING | Schmerz, neuropathisch | INTERVENTIONELLE | Universitätsspital Zürich USZ, Zürich, Schweiz |
| Sativex zur Behandlung von durch Chemotherapie induzierten neuropathischen Schmerzen | https://clinicaltrials.gov/study/NCT00872144 | ABGESCHLOSSEN | Neuropathische Schmerzen | INTERVENTIONELLE | Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Abteilung für Schmerztherapie, Halifax, Nova Scotia, B3H 2Y9, Kanada |
| Wirkung von Cannabis und Endocannabinoiden auf neuropathische HIV-Schmerzen | https://clinicaltrials.gov/study/NCT03099005 | ABGESCHLOSSEN | Cannabis | HIV-Neuropathie | Schmerzsyndrom |
| Ein Register zur Beobachtung der Sicherheit von Sativex® nach der Vermarktung | https://clinicaltrials.gov/study/NCT02073474 | ABGESCHLOSSEN | Multiple Sklerose | Diabetes | Krebs |
| Proof-of-Concept-Studie mit Cannabisderivaten bei neuropathischen Schmerzen | https://clinicaltrials.gov/study/NCT05351801 | AKTIV_NICHT_REKRUTIEREND | Diabetische neuropathische Schmerzen | INTERVENTIONELLE | VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA, San Diego, Kalifornien, 92161-0002, Vereinigte Staaten |
| Studie mit Dronabinol und verdampftem Cannabis bei chronischen Kreuzschmerzen | https://clinicaltrials.gov/study/NCT02460692 | ABGESCHLOSSEN | Cannabis | Schmerzen im unteren Rückenbereich | Neuropathische Schmerzen |
